[학생용 서식①] 지원서 및 연구·수학계획서

2025년도 한미첨단분야청년교류 지원사업 장학생 지원서
지원유형 (택1)	2026년 봄학기(한 학기 파견) : $0.9만
	2026년 봄학기 ∼ 2026년 가을학기(두 학기 이상 파견) : $1.8만			V
1. 인적사항
성 명		생년월일	2008. 12. 15
성 별	여	연 락 처	010-0000-0000
거주지역	부산	이 메 일
2. 소속대학 및 성적
소속대학	한국대학교	본 전 공 (복수·부전공)	기계공학과 (항공우주학)
학년	3학년	편입여부	편입 (공학대학교 기계공학과)
총평점(백분위)	89.5%	영어성적	TOEFL IBT 100
3. 파견정보
파견교명	California Institute of Technology	파견도시 (도시, 주)	Pasadena, California
학기 시작일	2026. 01. 19	학기 종료일	2026. 12. 18 (예상 일정)
예상 출국일	2025. 12. 20	예상 귀국일	2026. 12. 21
관심 산업분야	아래 15개 분야 중 택1	수료 예정 과목	선택한 산업분야와 관련된 주요 과목 1~2개 기재
항공·우주, 2. 미래 모빌리티, 3. 지능형 로봇, 4. 바이오헬스, 5. 차세대 반도체, 6. 이차전지, 7. 첨단 신소재, 8. 차세대 디스플레이 9. 차세대 통신·IoT, 10. 인공지능(AI·SW), 11. AR·VR, 12. 사이버 보안 13. 차세대 에너지, 14. 환경, 15. 기타(분야명 작성) * 15. 기타 선택 시1~14 중 유사한 산업분야에 임의로 배치될 수 있으므로 관련 분야 선택을 권장
4. 기타
기타	전공 관련 수상 경력, 자격증 등

수학·연구계획서 * 4페이지 이내로 작성
1. 자기소개
2. 수학계획
3. 첨단산업 조사과제 수행 계획
(관심 산업 분야) 1. 항공(드론)·우주, 2. 미래 모빌리티, 3. 지능형 로봇, 4. 바이오헬스, 5. 차세대 반도체, 6. 이차전지, 7. 첨단 신소재, 8. 차세대 디스플레이, 9. 차세대 통신·IoT, 10. 인공지능(AI, SW), 11. AR·VR, 12. 사이버 보안, 13. 차세대 에너지, 14. 환경, 15. 기타(분야명 작성) 중 택1 (과제주제) ① ㅇㅇ산업/기술 동향 조사, ② ㅇㅇ산업/기술 분야 기업 집중 분석, ③ ㅇㅇ산업분야 한-미 산업/기술 정책 분석(또는 정책프로그램 사례 분석), ④ ㅇㅇ산업/기술분야 문제해결 아이디어, ⑤ 기타 (추진방법) 학술지, 논문, 동향보고서, 관련 서적 등 리서치, 학회 참석, 관련 과목 수강계획 등과 연계하여 구체적으로 작성 (추진일정)
4. 향후 진로계획

년  월  일

작성자 :  ㅇ ㅇ ㅇ  (인)

[학생용 서식②] 서약서 및 개인정보 수집이용제공동의서

장학금 신청인 서약서

1. 해외 대학 교환학생 참가 및 장학금 중복수혜 준수 의무

교환학생 파견을 취소(중단)하거나, 중복수혜가 인정되지 않는 장학금 수혜 사실이 확인될 경우 장학금 중단 또는 반환해야 합니다. 해당 내용에 동의합니까?

동의			미동의

2. 장학생 활동 참여 의무

장학생으로 선정되면 장학생 의무사항(사전교육 및 장학증서 수여식, 멘토링, 첨단산업 체험 프로그램, 과제수행, 만족도 조사 등)에 반드시 참여해야 합니다. 해당 내용에 동의합니까?

동의			미동의

3. 장학생 품위 유지 의무

장학생으로 선정되면 국위를 손상하거나 국가에 대한 명백한 불이익을 초래한 경우, 파견 중 학업 성적의 불량, 파견 대학 학칙 위반, 파견국의 법률 위반 및 학생 신분 이탈 등으로 학업을 중단하게 되거나, 중도에 귀국 명령을 받은 경우 장학금 중단 또는 반환해야 합니다. 해당 내용에 동의합니까?

동의			미동의

본인은 「한미첨단분야청년교류 지원사업 」의 신청인으로서 신청서류에 작성한 내용이 사실과 다름 없음을 확인하며, 장학생으로 선정된 이후에는 장학생으로서의 의무사항을 성실히 이행하고 이를 지키지 못할 경우 장학생 취소 및 장학금 중지(반납) 할 것을 서약합니다.

년  월  일

작성자 :  ㅇ ㅇ ㅇ  (인)

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

「산업통상자원부」 및 「한국산업기술진흥원」은 한미첨단분야청년교류 지원사업 예비 장학생 선발을 위하여 아래와 같이 「개인정보보호법」 관계 법령에 따라 귀하의 개인정보를 수집・이용 및 제공하고자 합니다. 수집된 개인정보는 정해진 목적 이외의 용도로는 사용되지 않으며, 수집 목적 등이 변경될 경우에는 사전에 이용자에게 알리고 동의를 받을 예정입니다. 아래의 개인정보 수집‧이용‧제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	수집·이용 목 적	보유·이용 기간
성명, 생년월일, 성별, 거주지역, 연락처, 이메일, 소속대학 및 파견대학 정보, 파견기간, 학적 정보(성적 포함), 어학성적, 소득분위(제출시)	장학생 선발 심사 및 프로그램 운영	5년 (※ 합격자의 경우 “준영구”)

※ 위의 개인정보 수집‧이용‧제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 선발 심사를 할 수 없어 선발에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유·이용 기간
산업통상자원부	장학생 선발 심사 및 프로그램 운영	성명, 생년월일, 성별, 거주지역, 연락처, 이메일, 소속대학 및 파견대학 정보, 학적 정보(성적 포함), 어학성적, 소득분위(제출시)	5년 (※ 합격자의 경우 “준영구”)

※ 위의 개인정보 수집‧이용‧제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 선발 심사를 할 수 없어 선발에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 취급업무 위탁 내역(고지사항)

위탁 받는 자(수탁업체)	업무내용
나인스텝컨설팅, 온커뮤니케이션즈, IIE, KSEA 등	장학생 선발 심사 대응 및 체험 프로그램 운영

년  월  일

작성자 :  ㅇ ㅇ ㅇ  (인)

산업통상자원부장관 및 한국산업기술진흥원장 귀중

[학생용 서식⑥] 가점 확인서(해당시)

가점 확인서
성 명		생년월일	2008.12.15
소속대학	한국대학교	본 전 공 (부전공)	전자공학과 (생체공학)
1. 소득분위
신청학기	2025년도 1학기	학자금 지원구간 (소득분위)	0구간
증빙파일
2. 첨단산업 유관학과
본전공		복수/부전공
해당 첨단산업분야	항공·우주 미래모빌리티 / 바이오 / 반도체 / 이차전지 / 디지털(AI, SW) / 에너지·환경 중 택 1
증빙파일(성적표 등 전공 및 수강과목 과목 확인 가능한 증빙 첨부)

년  월  일

작성자 :  ㅇ ㅇ ㅇ  (인)