■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2022. 10. 26.>
전자고지 서비스 신규ㆍ변경ㆍ해지(철회) 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 합니다.								(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간	3일
사업장가입자(직장가입자) 보험료 [ ]신규 [ ]변경 [ ]해지
사업장		사업장관리번호		단위사업장기호(또는 회계코드)			차수
		명칭		사업자등록번호		사용자 성명
		연락처(휴대전화번호)
신청보험		[ ]전체 [ ]건강보험 [ ]국민연금 [ ]고용보험 [ ]산재보험
고지방법		[ ] 전자우편(전자우편주소: )
		[ ] 전자문서교환시스템(EDI)
		[ ] 인터넷 홈페이지(사회보험통합징수포털)
		[ ] 휴대전화(휴대전화번호: )
		[ ] 그 밖의 방법(공인전자문서중계자 등: )
수신자		성명 사용자와 관계 연락처
지역가입자 등 보험료 [ ]신규 [ ]변경 [ ]해지
세대주		건강보험증번호(납부자번호) 세대주 성명
		연락처(휴대전화번호)
신청보험		[ ]전체 [ ]건강보험 [ ]국민연금
고지방법		[ ] 전자우편(전자우편주소: )
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		[ ] 그 밖의 방법(공인전자문서중계자 등: )
수신자		성명 세대주와 관계 연락처
「국민건강보험법 시행규칙」 제49조제1항에 따라 위와 같이 전자고지서비스 이용을 신청(변경 또는 해지)합니다.
년 월 일
신청인(대표자)				(서명 또는 인)
국민건강보험공단 ○○지사장 귀하
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

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■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2022. 10. 26.>
전자고지 서비스 신규ㆍ변경ㆍ해지(철회) 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 합니다.								(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간	3일
사업장가입자(직장가입자) 보험료 [ ]신규 [ ]변경 [ ]해지
사업장		사업장관리번호		단위사업장기호(또는 회계코드)			차수
		명칭		사업자등록번호		사용자 성명
		연락처(휴대전화번호)
신청보험		[ ]전체 [ ]건강보험 [ ]국민연금 [ ]고용보험 [ ]산재보험
고지방법		[ ] 전자우편(전자우편주소: )
		[ ] 전자문서교환시스템(EDI)
		[ ] 인터넷 홈페이지(사회보험통합징수포털)
		[ ] 휴대전화(휴대전화번호: )
		[ ] 그 밖의 방법(공인전자문서중계자 등: )
수신자		성명 사용자와 관계 연락처
지역가입자 등 보험료 [√ ]신규 [ ]변경 [ ]해지
세대주		건강보험증번호(납부자번호) 00000000000 세대주 성명 김 건 강
		연락처(휴대전화번호) 010-0000-0000
신청보험		[ ]전체 [ ]건강보험 [ ]국민연금
고지방법		[√] 전자우편(전자우편주소: abcd@care.com )
		[ ] 인터넷 홈페이지
		[ ] 휴대전화(휴대전화번호: )
		[ ] 그 밖의 방법(공인전자문서중계자 등: )
수신자		성명 김 건 강 세대주와 관계 연락처
「국민건강보험법 시행규칙」 제49조제1항에 따라 위와 같이 전자고지서비스 이용을 신청(변경 또는 해지)합니다.
2024 년 월 일
신청인(대표자)				김 건 강 (서명 또는 인)
국민건강보험공단 ○○지사장 귀하
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]