지방보조금 지원 신청서

신청자	단 체 명		ex) 00대학교 00동아리		사업자등록번호 ( 고 유 번 호 )
	소 재 지
	단체설립일 (등록일)		년 월 일		회 원 수		명
	※ 참가 동아리 멘토링 대표자는 사업기간 내에 변동이 없는 동아리 내 임원으로 선정
	대표자	성 명			생년월일
		주 소			전 화
		학과 및 학년			이메일
사업내역	사 업 명				사업기간
	사 업 목 적
	사 업 내 용
	총 소요금액 (A+B)		천원	보조금(A)		천원
				자부담(B)		천원
위 사업에 필요한 경비를 지원 받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 관악구 지방보조금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자 : 단체명 대표자 (직인) 서울특별시 관악구청장 귀하 ■ 첨부서류 1. 사업계획서 1부. 2. 단체등록증(또는 고유번호증) 등 비영리단체등록 증명서 1부(필요시).

대학생 테마별 톡톡멘토링

사  업  계  획  서

□ 사업개요

○ 사 업 명 :

○ 사업목적 :

○ 추진시기 :

○ 사업내용 :

□ 세부수행계획(사업이 2이상일 경우, 사업별로 나열)

○ 세부사업분야：

○ 세부사업명 :

- 일    시 :

- 장    소 :

- 사업대상 :

- 사업내용 :

- 기대효과 :

□ 기대효과

○ 참여인원 :    명

○ 사회적 기여도

○ 지역경제 활성화

○ 기타

□ 프로그램 세부 일정(별첨 가능)

차수	날짜	장소	주제	내용

□ 멘토링 참여인원 :총     명(임원 :     명, 일반회원 :     )

□ 멘토링 참여자 임원진 명단(임원 전체 기재, 임원직위 수정 및 추가 가능)

멘토링 대표자	성 명		학과 및 학년
	집 전 화		휴대전화
	거 주 지 주 소		이메일
동아리 회 장	성 명		학과 및 학년
	집 전 화		휴대전화
	거 주 지 주 소		이메일
동아리 부회장	성 명		학과 및 학년
	집 전 화		휴대전화
	거 주 지 주 소		이메일
동아리 총 무	성 명		학과 및 학년
	집 전 화		휴대전화
	거 주 지 주 소		이메일
임원	성 명		학과 및 학년
	집 전 화		휴대전화
	거 주 지 주 소		이메일
임원	성 명		학과 및 학년
	집 전 화		휴대전화
	거 주 지 주 소		이메일

※ 임원진의 경우 “별첨” 개인정보이용 동의서 필히 작성 후 제출

□ 멘토링 참여자 일반회원 명단

연번	성명	학과 및 학년	연번	성명	학과 및 학년
1			14
2			15
3			16
4			17
5			18
6			19
7			20
8			21
9			22
10			23
11			24
12			25
13			26

□ 보조금 신청내역

○ 총사업비 :             천원

구분	금액(비율)	부담 주체	부담 방법	비고
지방보조금	천원( %)	관악구청	지방보조금 교부
자기자금 부담액 등	천원( %)

□ 사업비 산출내역（예시)

(단위:천원)

세부사업명	지출항목	소요예산			산 출 기 초 (원)
		소 계	지방 보조금	자기자금 부담액 등
계
00멘토링	소계
	간식비 (다과비)	200,000	200,000	0	레슨을 위한 간식 구입 20,000원 × 10회
	스포츠 안전 서비스 (보험료)	195,000	195,000	0	스포츠 안전서비스 가입 13,000 × 15명
	탁구 레슨 재료 구입 (재료비)	358,000	260,000	0	러버 추가 구입 20,000 × 13 세트
			26,000	0	글루 및 클리너 구입 4,000 × 2 (글루) 6,000 × 3 (클리너)
			72,000	0	탁구공 구입 7,500 × 2박스 (시합구) 19,000 × 3박스 (연습구)

<작성요령>

① 세부사업명 : 세부사업명을 기재

② 지출항목

- 보조금 : 홍보비, 인쇄비, 장비구입비, 재료비, 인건비, 공공요금, 물품구입비, 활동비 등   - 자부담 : 식비, 현지교통비, 피복구입비, 회의비 등

③ 산출내역 : 구체적인 산출근거 기재

- 기재방법 : 단가(원)×회(명, 부 등) = 000원

- 산출내역(기초) 작성이 어려울 경우 유사견적서 등 보조 설명자료 첨부

대학생 테마별 톡톡 멘토링 개인정보 수집 및 이용 동의서
1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 서울특별시 관악구 2. 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 관악구 대학생 테마별 톡톡 멘토링 사업 운영 3. 개인정보 수집 항목 - 이름, 주소, 집(또는 직장) 전화번호, 핸드폰번호, 이메일, 학교명, 전공 등 4. 개인정보 보유 및 이용 기간 - 동 사업을 실시하는 관악구에서 대학생 테마별 톡톡 멘토링 사업 운영을 위한 개인 정보 수집․이용․관리 시 : 3년
본인은 2023년 대학생 테마별 톡톡 멘토링 사업 참여자로, 개인정보보호법 제15조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함	□ 동의함 □ 동의하지 않음
5. 개인정보 취급자의 연락처 : 서울특별시 관악구청의 대학생 테마별 톡톡 멘토링 업무담당자 (☎879-5682) 6. 개인정보 동의 확인여부 : 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 수 있으며 동의하지 않을 경우에는 대학생 테마별 톡톡 멘토링 참가자에서 제외됩니다.
개인정보 동의 확인여부를 확인하였습니다.	□ 확인함 □ 확인하지 않음
7. 관악구 테마별 톡톡 멘토링에 사용되는 개인의 정보화일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.
위의 사항을 확인 합니다. 2023년 월 일 동아리명 : 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 관악구청장 귀하

※ 개인정보 수집 및 이용 동의서는 멘토링 참여자 임원진 전체를 작성하여 제출