[붙임]

코로나바이러스감염증-19 관련 문진표

※ 인적사항

과목명
성명		학번
소속학과		연락처	010-

< 코로나바이러스감염증-19 양성여부 >

•코로나바이러스감염증-19 PCR 검사 양성 (자가격리 및 입원대상자)	□ 예	입실 불가
	□ 아니요	입실 가능

< 체온 및 의심증상 >

•발열(37.5도 이상) 또는 기침, 호흡곤란, 오한, 근육통, 두통, 인후통, 후각미각소실 등 의심증상이 있다.	□ 예	별도고사실
	□ 아니요	입실 가능

수집 · 이용 목적	[코로나-19] 감염증 확산 방지
수집 · 이용할 항목	□ 성명, 소속, 연락처 □ 민감정보
보유 · 이용기간	위 개인정보는 동의일로부터 60일까지 보유·이용됩니다.(이후 파기)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인(민감) 정보의 수집·이용에 관한 동의를 거부하실 수 있으며, 다만, 동의하지 않으시는 경우 논문제출자격시험 응시가 제한됩니다.
개인정보 수집 · 이용 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
민감정보 수집 · 이용 동의 여부	위와 같이 본인의 민감정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

개인정보 수집·이용 동의서

* 민감정보는 개인정보보호법 제23조에 규정된(건강 정보)를 의미합니다.

< 협조 요청 사항 >

ㅇ 신종코로나바이러스 감염증 관련 문진표가 없으면 건물 출입이 어려울 수 있으니, 문진표를 미리 작성 및 소지하여 주시기 바랍니다. 문진표는 시험 당일 입실시 제출이 요구됩니다.

ㅇ 모든 수험자는 반드시 마스크를 착용후 입실 퇴실시까지 계속 착용하여 주시기 바랍니다.

ㅇ 시험 도중 기침 시 옷소매로 가리기 등 신종코로나바이러스 감염증 예방 수칙을 준수해 주세요.

ㅇ 시험 도중 발열이나 의심증상이 있는 경우 감독관에게 알려 주세요.

제출일 : 2022.   .   .

성  명 :           (서명)

* A4 용지에 출력하여 미리 작성(체온 및 의심증상 관련 제외)하여 오시기 바라며(자가격리/입원치료 대상자경우 E-mail 제출 가능, 이 경우 관련 통지서 또는 관련 증빙 첨부)

* 문진 항목 중 한 항목에서라도 ‘입실 불가’가 있을 경우 응시불가 및 결시 처리됩니다.