<서식-1> 격리면제서 발급 신청서

(앞면)

□ 해외 예방접종완료자

※ 해외에서 백신별 접종 필수횟수를 모두 접종한 후 2주 경과된 경우는 위 항목에 체크

면제대상자

성명

성별

[ ] 남

[ ] 여

국적

생년월일

여권번호

휴대전화(본인)

E-mail

체류자격(외국인만)

한국내 긴급연락처

(초청기업, 가족 등)

한국내 주소(상세기재)                                                (전화:                        )

분야

※ 주요 제조업 및 중견기업, 문화ㆍ체육, 농림ㆍ축산ㆍ식품, 건설ㆍ교통, 수산ㆍ해운, 금융, 중소기업, 산학협력, IT·정보통신ㆍ기초과학, 보건·의료, 식품안전ㆍ의약품, 방위산업, 방송, 기타 중 택 1

직업(직장/직위명)

초청기업 및 담당자 연락처

출발국가

출발일 및 편명

국내 입국예정일

격리면제 기간

국내 출국예정일

주요 활동장소

격리 면제

신청 사유

※ 중요한 사업상(계약, 투자 등) 목적, 학술·공익·인도적 목적 등 방문목적 관련 상세 사유 적시

제출 서류

※(예시) 여권사본, 방문목적 증빙자료(사업·행사관련 서류, 사망진단(증명)서, 예방접종증명서, 가족관계를 확인할 수 있는 서류 등) 등 첨부

상기 본인은 코로나바이러스감염증-19 예방을 위해 대한민국 입국 시 147일간 격리를 하여야 함에도 불구하고, 위와 같은 사유로 격리면제서 발급을 신청합니다.

※ 본인은 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 따라 개인정보수집 및 이용, 제3자(복지부, 질병관리청, 외교부 및 재외공관, 법무부, 국토부, 산업통상자원부, 경찰청, 보건소 및 의료원, 병원 등 코로나 19 방역관련 공공 행정·의료기관 등) 제공에 동의합니다.  (동의 □   미동의 □)

신청일 :                 년      월     일

면제대상자 :                      (서명 또는 인)

보증인(초청기업·단체 등 대표) : ○○주식회사  대표자 ○○○      (서명 또는 인)

수신자: ◌ ◌ ◌ 부 장관 귀하

주◌ ◌ 대한민국 대사(총영사) 귀하

접 수 자

(◌ ◌ ◌ 부 / ◌ ◌ 대사관 또는 부서명)    (직급)          (성명)

접수일자

년            월           일

유의사항

1. 신청서에 기재된 내용 및 제출 서류가 사실과 다르거나 허위로 판명되는 경우 감염병예방법에 따라 형사처벌을 받을 수 있습니다.

2. 격리면제자는 진단검사, 능동감시, 방역수칙준수, 격리면제기간활동계획서 이행의무, 격리조치 이행의무를 성실히 이행하여야 합니다.

3. 신청서는 관련부처와 재외공관에 제출하는 내용이 동일하여야 합니다(내용 변경 불가).

격리면제기간 활동계획 및 방역계획             (뒷면)

○ 활동계획 및 방역계획  ※ 면제대상자 또는 초청기업·단체 작성

※ 격리면제 전체기간(최대 147일)에 대해, 일자별 방문장소 및 대상(사업 파트너 등) 등 포함하여 상세 작성(필요시 별도 용지에 구체계획 첨부)

※ 해외 예방접종완료자의 자격으로 격리면제서를 신청하는 경우 작성 불필요

상기 본인은 격리면제기간 활동계획서에 기재된 내용이 사실과 다를 경우 감염병예방법에 따라 형사처벌되거나, 출입국관리법에 따라 입국불허 또는 강제퇴거되거나 형사처벌 받을 수 있음을 고지받았음을 서약합니다.

※ 본인은 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 따라 개인정보수집 및 이용, 제3자(복지부, 질병관리청, 외교부 및 재외공관, 법무부, 국토부, 산업통상자원부, 경찰청, 보건소 및 의료원, 병원 등 코로나 19 방역관련 공공 행정·의료기관 등) 제공에 동의합니다.  (동의 □   미동의 □)

신청인   ○  ○  ○   (인 또는 서명)

신청일 :                 년      월     일

면제대상자 :                      (서명 또는 인)

보증인(초청기업·단체 등 대표) :                      (서명 또는 인)

◌◌◌부 장관,

주ㅇㅇ대한민국 대사(총영사) 귀하

<서식-2> 격리면제 동의서

1. 본인은 격리면제서에 기재된 주의사항*을 준수할 것에 동의합니다.

* 대한민국 입국 후 진단검사(결과 확인시까지 대기), 입국후 6~7일 사이 진단검사(87일이내, 음성확인서 제출), 능동감시(자가진단앱 설치 및 증상 입력 등) 의무 수행, 방역수칙 준수, 격리면제기간 활동계획서 이행(해외 예방접종완료자 격리면제자는 해당없음) 및 (검사결과 양성판정 등 필요시) 방역당국의 격리조치 성실 이행 등

2. 본인은 아래의 내용에 대하여 고지받았으며 향후 이를 어길 시 관련법규에 따라 민·형사상 처벌을 받을 수 있음에 동의합니다.

① 입국단계에서 PCR 음성확인서 제출기준에 적합하게 발급받은 PCR음성확인서(출발일 기준 72시간 이내 발급출발일 기준 48시간 이내 검사)를 제출하지 않는 경우 격리면제서의 효력은 중단됩니다.

② 입국 후 6~7일 사이 진단검사를 받고 87일이내 PCR음성확인서를 심사부처* 및 주소지 소관 지자체에 제출하지 않는 경우 격리면제서의 효력은 중단됩니다.

* 공무출장의 경우 출장주관 부처에 제출

③ 해외 예방접종완료자 격리면제서 발급받은 경우에는 한국 입국 전 14일 이내에 베타형·감마형·델타형 변이바이러스 유행국가예방접종완료자 격리면제 제외국가(기지정 또는 신규지정)에 체류·출국·경유한 것으로 확인되는 경우 해외 예방접종완료자 격리면제서 효력은 즉시 중단됩니다.

3. 본인은 격리면제서 신청 목적에 한정하여 대한민국에서 활동할 것이며, 목적 이외의 활동을 하거나 접촉자(감염병의심자)로 분류될 경우 격리면제의 효력이 즉시 중단되고 격리(자가 또는 시설*) 조치될 수 있음에 동의합니다.

* 시설 격리 시 이용료 본인 부담(1일 최대 152만원)

4. 또한 격리면제서 발급 신청서에 기재된 내용이 사실과 다르거나 상기 1항의 주의사항을 준수하지 않는 경우(진단검사 거부, 능동감시 의무 불이행, 격리면제기간 활동계획서 이행의무 불이행, 격리조치 거부 등), 감염병예방법에 따라 형사처벌되거나 출입국관리법에 따라 입국불허 또는 강제 퇴거되거나 형사처벌 받을 수 있음을 고지받았으며 이에 동의합니다.

※ 본인은 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 따라 개인정보수집 및 이용, 제3자(복지부, 질병관리청, 외교부 및 재외공관, 법무부, 국토부, 산업통상자원부, 경찰청, 보건소 및 의료원, 병원 등 코로나 19 방역관련 공공 행정·의료기관 등) 제공에 동의합니다.  (동의 □      미동의 □)

신청일 :               년       월       일

면제대상자 :                      (서명 또는 인)

○ ○ 부 장관 귀하

주 ○ ○ 대한민국 대사(총영사) 귀하

<서식-3> 서약서

(해외 예방접종완료자 격리면제 신청자에 한함)

본인은 해외 예방접종완료자의 자격으로 격리면제서를 신청하면서 아래의 사항을 확인하였음을 다음과 같이 서약합니다.

- 예방접종증명서 위변조, 허위제출 시 격리면제서의 효력이 취소되며, 형법(제137조, 제231조 및 제234조), 감염병예방법(제42조, 제47조 및 제49조)에 따라 형사처벌되거나 출입국관리법(제11조, 46조)에 따라 입국불허 또는 강제 출국될 수 있습니다.

- 예방접종증명서가 위변조, 허위제출된 것으로 확인되고, 본인의 확진으로 인하여 타인에게 전파된 경우, 관계기관으로부터 본인에게 본인 및 전파된 사람의 진료비 구상권이 청구될 수 있습니다.

※ 본인은 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 따라 개인정보수집 및 이용, 제3자(복지부, 질병관리청, 외교부 및 재외공관, 법무부, 국토부, 산업통상자원부, 경찰청, 보건소 및 의료원, 병원 등 코로나 19 방역관련 공공 행정·의료기관 등) 제공에 동의합니다.  (동의 □      미동의 □)

신청일 :               년       월       일

면제대상자 :                      (서명 또는 인)

○ ○ 부 장관 귀하

주 ○ ○ 대한민국 대사(총영사) 귀하

※ 방역 강화 등을 위하여 필요한 경우 관계부처에서 내용 추가 가능

<서식-4> 방역수칙 준수 등 이행각서

1. 본인(회사 대표 ◌◌◌)은 (국적) ◌◌◌(생년월일, 성별) 등 ◌인(이하 격리면제자)에 국내 방역수칙에 따라 이동 및 활동범위 제한 등 방역대책을 수립하여 성실히 준수·이행·관리할 것을 서약합니다.

2. 본인은 격리면제자가 격리면제서에 기재된 주의사항*을 철저히 수행하도록 관리책임을 이행할 것입니다.

* 대한민국 입국 후 진단검사(결과 확인시까지 대기), 입국후 6~7일 사이 진단검사(87일이내, 음성확인서 제출), 능동감시(자가진단앱 설치 및 증상 입력 등) 의무 수행, 방역수칙 준수, 격리면제기간 활동계획서 계획대로 이행 및 (검사결과 양성판정 등 필요시) 방역당국의 격리조치 성실 이행 등 입국후 신속항원검사(입국후 3일차, 5일차),능동감시(자가진단앱 설치 및 증상 입력 등) 의무 수행, 방역수칙 준수, 격리면제기간 활동계획서 계획대로 이행 및 (검사결과 양성판정 등 필요시) 방역당국의 격리조치 성실 이행 등

3. 본인은 격리면제자가 격리면제 신청 목적에 한정하여 대한민국에서 활동하도록 관리할 것이며, 필요시 격리면제자에 대한 방역당국의 역학조사 및 격리조치 등에 적극 협조할 것임을 서약합니다.

4. 본인은 격리면제서 발급 신청서, 격리면제서 및 격리면제기간 활동계획 및 방역계획 등 제출서류에 기재된 내용이 사실과 다르거나 허위로 판명되는 경우 감염병예방법 등 관련법규에 따른 민·형사상 처벌에 따를 것을 서약합니다.

※ 본인은 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 따라 개인정보수집 및 이용, 제3자(복지부, 질병관리청, 외교부 및 재외공관, 법무부, 국토부, 산업통상자원부, 경찰청, 보건소 및 의료원, 병원 등 코로나 19 방역관련 공공 행정·의료기관 등) 제공에 동의합니다.  (동의 □      미동의 □)

신청일 :                 년     월     일

보증인(초청기업·단체 등 대표) :                      (서명 또는 인)

○ ◌ ○ 부 장관 귀하

※ 방역 강화 등을 위하여 필요한 경우 관계부처에서 내용 추가 가능

<서식-5> 격 리 면 제 서

해외 예방접종완료자 여부( □ 해당, □ 미해당)

[원본]

격리면제자

성명

성별

[ ] 남

[ ] 여

국적

생년월일

여권번호

휴대전화(본인)

체류자격(외국인만)

한국내 긴급연락처

(초청기업, 가족 등)

한국내 주소(상세기재)                                                (전화:                        )

직업(직장/직위명)

초청기업 및 담당자 연락처

출발국가

출발일 및 편명

입국예정일

격리면제 기간   00년 00월 00일 ~ 00년 00월 00일

출국예정일

행사장소(장례식장 등)

격리 면제 사유

※ 중요한 사업상(계약, 투자 등) 목적, 학술·공익·인도적 목적 등에 대한 상세사유 적시

첨부서류

※ 격리면제신청서 중 ‘격리면제기간 활동계획 및 방역계획’ 뒷면 첨부 (해외 예방접종완료자 해당 없음)

코로나바이러스감염증-19 예방을 위해 위의 사람은 대한민국 입국 후 147일간 격리를 하여야 함에도 불구하고 위와 같은 사유로 격리면제를 신청한 바, 담당관 등은 사실관계를 확인하고 대한민국 입국 후 격리면제를 허가합니다.

※ 주의사항

- 동 면제서는 1회에 한해 인정되며, 발급일로부터 14일개월 이내 입국 시 유효한 것으로 인정됩니다.

- 입국단계에서 PCR 음성확인서 제출기준에 적합하게 발급받은 PCR음성확인서(출발일 기준 72시간 이내 발급출발일 기준 48시간 이내 검사)를 제출하지 않는 경우 격리면제서의 효력은 중단됩니다.

- 대한민국 입국 시 임시생활시설에서 진단검사를 받고(최대 1박2일 대기), 음성일 시 격리가 면제됩니다.

* 해외 예방접종완료자 격리면제자는 주소지 관할 보건소에서 검체채취 후 숙소 등에서 결과대기

- 격리면제서를 발급받았다 하더라도 입국 후 진단검사에서 양성인 경우 또는 접촉자(감염병의심자)로 분류될 경우 면제효력이 즉시 중단되고 격리되며, 기존 격리수칙 등을 준수해야 합니다.

- 해외 예방접종완료자 격리면제서를 발급받았다 하더라도 한국 입국 전 14일 이내에 베타형·감마형·델타형 변이바이러스 유행국가(예방접종완료자 격리면제 제외국가(기지정 또는 신규지정)에 체류·출국·경유한 것으로 확인되는 경우 면제서 효력은 즉시 중단됩니다.

- 입국 후에는 대한민국 검역당국의 안내를 받아 설치한 자가진단앱에 증상 여부를 매일 입력해야 합니다.

- 면제기간이 8일 이상7일인 경우, 6~7일 사이 진단검사를 실시(국비지원)하고 그 결과(음성확인서)를 87일이내 심사부처 및 주소지 소관 지자체에 제출하여야 하며, 미제출시 격리면제 효력이 중단되고 즉시 격리조치될 수 있습니다.

- 격리면제자는 방역수칙을 준수하고, 격리면제기간 활동계획 및 방역계획 대로 이행(해외 예방접종완료자 격리면제자는 해당없음)해야 하며, 필요시 방역당국의 격리조치를 성실히 이행해야 합니다. 면제목적 외 활동을 할 경우 면제의 효력이 중단되고 격리조치되며, 감염병예방법 등에 따라 형사처벌 또는 강제퇴거될 수 있습니다.

- 동 문서에 기재된 내용이 사실과 다를 경우 감염병예방법에 따라 형사처벌을 받을 수 있고, 출입국관리법에 따라 입국이 불허되거나 강제퇴거 또는 형사처벌을 받을 수 있습니다.

- 격리면제자가 격리면제 기간을 초과하여 한국에 체류할 경우, 면제서상 주소지 관할 보건소를 방문, 신고한 후 방역절차에 따라 입국일로부터 만 147일이 되는 날까지 자가 또는 시설(자기부담 최대1512만원)격리해야 합니다.

격리면제서 발   급   자

(직급)              (성함)                    (연락처/이메일)

년          월          일

ㅇㅇ부 장관·주ㅇㅇ대한민국 대사(총영사)관	직인

<서식-6> 격리면제자 정보

①연번	②신청부처	③성명	④성별	⑤국적	⑥생년월일	⑦여권번호	⑧연락처(본인)	⑨ e메일(본인)	⑩체류자격	⑪긴급연락처 (초청기업,가족등)	⑫한국내 주소	⑬직업(직장)	⑭초청기업	⑮초청기업담당자 연락처	⑯출발국가	⑰출발일	⑱항공편명	⑲입국예정일	⑲-1입국예정시간	⑳출국예정일	㉑격리면제 시작일	㉑-1격리면제 종료일	㉒면제사유	㉓면제상세사유	㉔발급일자	㉕면제서 발급기관	㉖발급국가
예시	산업통상자원부	홍길동	남	100 대한민국	19700101	M123445678	010-1234-5678	gildong@email.com	한국	010-9876-5432	서울시 종로구 도렴동	㈜가나물산	㈜다라테크	010-0000-0000	미국	20201112	KE12	20201113	05	20201130	20201115	20201129	01 중요한 사업상 목적(계약 투자 등)			주로스앤젤레스총영사 관	미국

※ 엑셀 서식 활용/ 한국내 주소 상세 기재 / 연락처는 한국내 전화번호 기재

면제사유가 ‘기타’인 경우 면제상세 사유를 구체적으로 기재

※ 해외 예방접종완료자 인 경우 22번 항목(격리면제사유)에 “해외 예방접종완료자”에 해당하는 항목으로 입력

	변경 전	변경 후
미접종자	01 중요한 사업상 목적(계약, 투자 등) 02 중요한 사업상 목적(교류확대 가능 국가) 03 학술 공익적 목적 04 인도적 목적 05 국외출장 공무원 06 기타	01 중요한 사업상 목적(계약, 투자 등) 02 중요한 사업상 목적(교류확대 가능 국가) 03 학술 공익적 목적 04 인도적 목적(장례식 참석) 05 국외출장 공무원 06 기타
해외접종완료자	-	11 해외 예방접종완료자 - 중요한 사업상 목적 12 해외 예방접종완료자 - 학술 공익적 목적 13 해외 예방접종완료자 - 인도적 목적(장례식 참석) 14 해외 예방접종완료자 - 인도적 목적(직계가족 방문) 15 해외 예방접종완료자 - 국외출장 공무원