	지역가입자 계좌 자동이체·환급계좌 신청서
신청서

신청구분

□ 자동이체 신청

□ 환급계좌 신청

□ 전체 〔 □ 건강보험   □ 국민연금 〕

□ 전체 〔 □ 건강보험   □ 국민연금 〕

납부자번호

건강보험

납부의무자

국민연금

주민등록번호

(외국인등록번호)

전화번호

주      소

자동이체  □ 신규  □ 변경  □ 해지

금융기관명

계좌번호

법인계좌, 평생계좌(전화번호 등) 신청 불가

예금주

예금주

주민등록번호

예금주

전화번호

납부의무자와의 관계

※ 대납 신청 시 작성해 주십시오.

“상기 납부자의 보험료를 신청인(계좌명의인)이 대납하는 것에 동의합니다.”

신청인                            (서명 또는 날인)

적용

시작(종료)월

월

이체 희망일

□ 익월 10일  □ 말일

□ 25일 (선납 외국인만 해당)

※ 적용시작월 ‘1월’,

이체희망일 ‘익월 10일’ 경우

2월 10일  최초 출금됨

체납보험료

자동이체신청

□ 분할납부 [ □ 최종월 제외 ]

□ 단순체납:        년    월    ~       년    월  (   개월)

□ 당월분 제외

(체납보험료만 자동이체 원할 경우)

※ 연체금 일할계산 관련 연체금은 자동이체 출금일 기준으로 계산됩니다.

※ 자동이체 잔고부족으로 출금 안 된 미납보험료를 다음 출금청구일(출금일-2일) 이전에 미리 납부하실 경우 연체금을 줄일 수 있습니다.

※ 자동이체 청구일(출금일-2일)이후 납부반영일(출금일+1일)까지는 가상계좌 등으로 납부 시 이중납부가 될 수 있습니다.

※ 6개월 연속 전액 미이체 시 사전 통보 없이 자동이체가 직권해지 될 수 있습니다.

※ 선납외국인은 납부기한(25일)에 정상적으로 출금되지 않으면 1회 재청구(10일) 후 사전 통보 없이 자동이체 직권해지 될 수 있습니다.

환급계좌  □ 신규  □ 변경  □ 해지

□

자동이체

계좌와 동일

금융기관명

계좌번호

예금주

예금주

주민등록번호

예금주 전화번호

※ 환급계좌를 신청하면 향후 발생하는 환급금은 환급계좌로 자동 입금됩니다.

※ 납부의무자 본인계좌만 신청가능하며, 환급계좌 예금주가 해당세대에서 상실되면 환급계좌도 직권 해지됩니다.

[개인정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : 자동이체 서비스의 원활한 제공 및 보험료 환급금 지급

- 수집항목(개인정보) : 필수항목(성명, 전화번호, 주소, 납부의무자와의 관계, 계좌정보)

- 보유 및 이용기간 : 전자금융거래법에 의거 자동이체 이용 종료 또는 해지 후 5년 / 환급계좌 해지 후 5년

- 신청고객은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 자동이체 및 환급계좌 신청이 거부될 수 있습니다.

(개인정보)   □ 동의함   □ 동의안함

※ 국민건강보험법 시행령 제81조에 따라 국민건강보험공단은 주민등록번호 처리가 가능합니다.

본인은 자동이체거래약관에 대한 설명을 충분히 이해하였으며, 자동이체를 신청한 때로부터 해지 신청할 때까지

금융거래정보(거래금융기관명, 계좌번호, 예금주, 주민등록번호)를 상기 거래금융기관에 제공하는 것과

위 정보 제공사실을 명의인에게 통지하지 않는 것에 대하여 약관과 ‘금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률’의 규정에

따라 동의하며 위와 같이 자동이체를 신청합니다.

신 청 일 :

년        월        일

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신 청 인 :

(서명 또는 날인)

국민건강보험공단 이사장 귀하