※ [첨부1] 빨간 테두리의 내용 작성
[첨부2~5] 빈칸 작성

안전관리 우수연구실	[ ] 인증	신청서
[ ] 재인증
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호	접수일	처리기간	30일
기관현황	기관명 서울대학교
사업자등록번호 119-82-08433 (법인등록번호)	대표자명 오 세 정
소재지 서울특별시 관악구 관악로 1 서울대학교
기관유형	[√]종합대학	[ ]전문대학(기능대학)	[ ]국ㆍ공립연구소
[ ]정부출연연구소	[ ]기업부설연구소 [ ]연구개발전담부서	[ ]기타
신청인	부서명 서울대학교 환경안전원	성명/직책 홍석현/직원
전화번호 02-880-5594	휴대전화번호 010-2936-4022
팩스번호 02-885-4738	전자우편 hng9382@snu.ac.kr
연구실 현황	연구실명
연구실책임자명/직책	연구활동종사자 수
「연구실 안전환경 조성에 관한 법률」제6조의3제2항, 같은 법 시행령 제5조의2제1항ㆍ제7항 및 같은 법 시행규칙 제3조의2제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
2020 년 월 일
신청인 성명	(서명 또는 인)
대표자 성명	오 세 정 (서명 또는 인)
과학기술정보통신부장관 귀하
신청인 제출서류	1. 기업부설연구소의 경우 인정서 사본 1부 2. 연구활동종사자 현황 1부 3. 연구개발과제 수행 현황 1부 4. 연구장비, 안전설비 및 위험물질 보유 현황 1부 5. 연구실 레이아웃배치도 1부 6. 과학기술정보통신부장관이 연구실 안전환경 체계 및 연구실 안전환경 관계자의 안전의식 확인과 관련하여 필요한 서류를 고시하는 경우 해당 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 사업자등록증 2. 법인 등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 제1호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인		전 혜 림	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[첨부 1]

안전관리 우수연구실	[ ] 인증	신청서
[ ] 재인증
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호	접수일	처리기간	30일
기관현황	기관명 서울대학교
사업자등록번호 119-82-08433 (법인등록번호)	대표자명 오 세 정
소재지 서울특별시 관악구 관악로 1 서울대학교
기관유형	[√]종합대학	[ ]전문대학(기능대학)	[ ]국ㆍ공립연구소
[ ]정부출연연구소	[ ]기업부설연구소 [ ]연구개발전담부서	[ ]기타
신청인	부서명 서울대학교 환경안전원	성명/직책 전혜림/실무관
전화번호 02-880-5594	휴대전화번호 010-2936-4022
팩스번호 02-885-4738	전자우편 hng9382@snu.ac.kr
연구실 현황	연구실명
연구실책임자명/직책	연구활동종사자 수
「연구실 안전환경 조성에 관한 법률」제6조의3제2항, 같은 법 시행령 제5조의2제1항ㆍ제7항 및 같은 법 시행규칙 제3조의2제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
2020 년 월 일
신청인 성명	(서명 또는 인)
대표자 성명	오 세 정 (서명 또는 인)
과학기술정보통신부장관 귀하
신청인 제출서류	1. 기업부설연구소의 경우 인정서 사본 1부 2. 연구활동종사자 현황 1부 3. 연구개발과제 수행 현황 1부 4. 연구장비, 안전설비 및 위험물질 보유 현황 1부 5. 연구실 레이아웃배치도 1부 6. 과학기술정보통신부장관이 연구실 안전환경 체계 및 연구실 안전환경 관계자의 안전의식 확인과 관련하여 필요한 서류를 고시하는 경우 해당 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 사업자등록증 2. 법인 등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 제1호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인		전 혜 림	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작성방법

아래에서 설명하는 항목은 해당 방법에 따라 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.

① 기관명: 사업자등록증, 법인 등기사항증명서, 기업부설연구소 인정서 등에 적혀 있는 기관 명칭

② 사업자등록번호: 관할 세무서장이 발급한 사업자등록증에 적혀 있는 등록번호

(법인등록번호: 관할 법원 등기소에서 발급한 법인 등기사항증명서에 적혀 있는 등록번호)

③ 대표자명: 사업자등록증, 법인 등기사항증명서, 기업부설연구소 인정서 등에 적혀 있는 대표자 성명

④ 소재지: 사업자등록증, 법인 등기사항증명서, 기업부설연구소 인정서 등에 적혀 있는 소재지

⑤ 담당자: 기관의 인증 업무 담당자의 부서명, 직책, 성명, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소

⑥ 연구실 현황: 인증신청 연구실의 연구실명, 연구실책임자의 성명ㆍ직책ㆍ전화번호ㆍ전자우편주소 및 연구활동종사자 수

처 리 절 차

신청서 작성	□		접수	□		심사	□		인증서 발급
신청인			과학기술정보통신부장관			인증심사위원회			과학기술정보통신부장관

[첨부 2]

연구활동종사자 및 연구개발과제 수행 현황
기관명		연구실명			총 인원	명
No	직 위		성 명		비 고
1	교수		ooo		연구실책임자
2	박사수료		ooo		연구실 안전관리 담당자
3	석사과정		ooo		연구활동종사자
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

※ 최대 5개 이내로 기재하시기 바랍니다.

No	연구과제명	연구 기간		비 고
		시작일	종료일
1	ooo	2018년	2020년	내부연구과제
2	ooo	2019년	2019년	외부수탁과제
3	ooo	2018년	2019년	외부수탁과제
4
5

[첨부 3]

주요 연구장비·안전설비 및 위험물질 보유 현황

※ 주요 위험요인 중심으로 기재하시기 바랍니다.

No	연구장비·안전설비명(모델명)	구입연도	사용용도	비 고
1	○○○장비	2000년	주요용도
2
3
4
5
6
7
8
9
10

No	위험물질명	구입연도	사용용도	비 고
1	○○○	2000년	주요용도
2	○○○	2000년	주요용도	’19년 4월 폐기 예정
3
4
5
6
7
8
9
10

[첨부 4(예시)]

연구실 레이아웃 배치도

연구실 레이아웃 배치도

연구공간·사무공간 분리여부 ※ 해당되는 곳에 √표를 합니다.
분리	√	미분리	√

[첨부 5]

「안전관리 우수연구실 인증제」참여 실행서약서

2021년 「안전관리 우수연구실 인증제 (이하 ‘인증제’)」에 참여하는 대표자(기관장 및 연구실책임자)인 본인은 연구실 안전환경 수준 향상과 인증 선도모델 구축에 적극 협조할 것을 다짐하며 다음과 같이 서약합니다.

▣ 대표자는 인증제의 성공적 수행을 위하여 연구실 안전 환경 수준 향상을 위해 노력한다.

▣ 대표자는 관련 규정 및 지침을 준수하며, 컨설팅, 교육 등에
필요한 조사, 출입, 기록의 열람, 면담 등에 적극 협조한다.

▣ 대표자는 본 사업과 관련한 활동으로 알게 된 비밀사항을 제3자에게 제공하거나 공개하지 아니하며, 인증제 수행에 따라 생성된 자료에 대한 요청 시 지체 없이 제출하여야 한다.

▣ 대표자는 「안전관리 우수연구실 인증제」의 안정적 정착 및 확산을 위해 적극 노력한다.

2021년    월    일

기관명 :	기관장 (인) 연구실책임자 (인)