【별지 1호】

홍제행복기숙사 입사 지원서

※ 제출된 서류는 일체 반환하지 않음							접 수 번 호		※ 기재하지 않음
□ 지원자	□ 신입생	□ 재학생			□ 복학생		학 번
성 명							생 년 월 일
출신학교	고등학교(초등·중학교)						성 별
학 교 명	대학교			대학				학과(부)		학년
휴대전화						e-mail
주 소	우편번호 □□□□□
□ 보호자
성 명			관 계				생 년 월 일
주 소	우편번호 □□□□□
연 락 처	(집) (휴대전화)

□ 신청 평가표 ※ 신청자가 점수 기재 제출
1년 이상 거주 여부	□ 지원자		□ 보호자
항 목	환산점수	점수 산정 기준
재산상황(50점)		․부·모, 본인 건강보험료 납부 합산액 [별표1]		원
학업성적(50점)		․신입생, 재학생 [별표4]		평점
가산점(3점)		․가산점 대상 : ( )		점
계(103점)

□ 개인정보 제공 및 수집·이용 동의서

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적 : 홍제행복기숙사 입사생 선발 관리 등

2. 수집하려는 개인정보의 항목

개인정보 항목	수집 ․ 이용 목적	이용기간 및 보유기간
성명 및 생년월일	본인식별절차에 이용	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관
학적, 보호자 정보	입사자격 확인	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관
연락처	특이사항 통보 및 연락	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관
각종 제출서류	입사생 선발을 위한 평가	지원 당해 연도 이용 및 5년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 2021년 홍제행복기숙사 입사생 선발 업무에 반드시 필요한 사항으로 거부할 경우 지원이 불가능함을 알려드립니다.

위의 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집에 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

위 본인은 2021년 홍제행복기숙사 입사 지원을 신청합니다.

20  년     월     일

신 청 인    학  생             (서명 또는 날인)

보호자             (서명 또는 날인)

재단법인 영주시인재육성장학회 이사장 귀하