대학생 테마별 톡톡멘토링 참가신청서

참 가 동아리	학 교 명			동아리명
	홈페이지					동아리 대표전화
	동 아 리 주 소							멘토링 참가인원
멘토링 대표자	성 명				학과 및 학년
	집 전 화				휴대전화
	거 주 지 주 소				이메일
※ 참가 동아리 멘토링 대표자는 사업기간 내에 변동이 없는 동아리 내 임원으로 선정
멘토링 분 야			멘토링 프로그램명
운영기간	2020년 월 ~ 2020년 월
※ 멘토링 프로그램은 2020년 3월 ~ 11월 이내에 운영하되, 기간은 달리할 수 있음
운영목적 및 주요내용
세부계획	별 지 작 성

2020년    월    일

신 청 인   동아리명 :

멘토링 대표자 :             (인 또는 서명)

관악구청장  귀하

대학생 테마별 톡톡멘토링 사업계획서

□ 프로그램명 :

□ 동아리 소개

○ (연혁, 구성원, 주요활동 내용 등)

○

○

□ 프로그램 운영 목적

○

○

○

□ 프로그램 운영 개요

○ 기   간 :

○ 횟   수 :

○ 요   일 : (운영가능 요일 전체 기재)

○ 시   간 :

○ 대   상 : (멘티 학교, 학년, 성별, 인원수 등)

○ 장   소 :

□ 프로그램 주요 내용

○

○

○

○

□ 프로그램 세부 일정(별첨 가능)

차수	날짜	장소	주제	내용

□ 소요예산(1백만원 이내)

○ 소요예산액 : 753,000원(예시)

- 보조금 : 753,000원    / 자부담 :          원

○ 산출내역(예시)

(단위 : 원)

지출항목	지출금액			산 출 내 역
	계	보조금	자부담
탁구 레슨 재료 구입 (재료비)	358,000	260,000	0	러버 추가 구입 20,000 × 13 세트
		26,000	0	글루 및 클리너 구입 4,000 × 2 (글루) 6,000 × 3 (클리너)
		72,000	0	탁구공 구입 7,500 × 2박스 (시합구) 19,000 × 3박스 (연습구)
간식비(다과비)	200,000	200,000	0	레슨을 위한 간식 구입 20,000원 × 10회
스포츠 안전 서비스(보험료)	195,000	195,000	0	스포츠 안전서비스 가입 13,000 × 15명
“이하여백”

※ 멘토링 활동에 필요한 재료비, 간식비, 교통비 등 지원

- 교통비의 경우, 멘토링에 참여하기 위해 개별적으로 지출하는 비용은 제외하며 단체견학 등을 위하여 고속버스 승차표를 구매하고 신용카드 매출 영수증 등을 증빙할 경우에만 가능

- 간식비 등 소모성 비용은 최소한으로 산정(가급적 1회 참석인원 x 2천원)

※ 지출불가 항목

- 시설비․수선비․시설부대비․전신전화 설비․고가물품 등 자본적 경비

- 인건비․사무실임대료․사무용 집기구입․공과금․전화요금 등 동아리 운영비

- 불우이웃돕기성금, 진료비 지급, 시상금, 상품권 등 현금성 지출경비

- 기념품․선물 구입 지출 경비

※ 자부담 예산 표기란은 있을 경우에만 기재(추후 집행실적 증빙)

※ 원칙적으로 보조금 및 자부담사업비는 체크카드, 계좌이체, 전자세금계산서 등 법적 증빙     영수증에 의한 방식으로 집행함.

□ 멘토링 참여인원 :총     명(임원 :     명, 일반회원 :     )

□ 멘토링 참여자 임원진 명단(임원 전체 기재, 임원직위 수정 및 추가 가능)

멘토링 대표자	성 명		학과 및 학년
	집 전 화		휴대전화
	거 주 지 주 소		이메일
동아리 회 장	성 명		학과 및 학년
	집 전 화		휴대전화
	거 주 지 주 소		이메일
동아리 부회장	성 명		학과 및 학년
	집 전 화		휴대전화
	거 주 지 주 소		이메일
동아리 총 무	성 명		학과 및 학년
	집 전 화		휴대전화
	거 주 지 주 소		이메일
임원	성 명		학과 및 학년
	집 전 화		휴대전화
	거 주 지 주 소		이메일
임원	성 명		학과 및 학년
	집 전 화		휴대전화
	거 주 지 주 소		이메일

※ 임원진의 경우 “별첨” 개인정보이용 동의서 필히 작성 후 제출

□ 멘토링 참여자 일반회원 명단

연번	성명	학과 및 학년	연번	성명	학과 및 학년
1			14
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13			26

대학생 테마별 톡톡 멘토링 개인정보 수집 및 이용 동의서
1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 서울특별시 관악구 2. 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 관악구 대학생 테마별 톡톡 멘토링 사업 운영 3. 개인정보 수집 항목 - 이름, 주소, 집(또는 직장) 전화번호, 핸드폰번호, 이메일, 학교명, 전공 등 4. 개인정보 보유 및 이용 기간 - 동 사업을 실시하는 관악구에서 대학생 테마별 톡톡 멘토링 사업 운영을 위한 개인 정보 수집․이용․관리 시 : 3년
본인은 2020년 대학생 테마별 톡톡 멘토링 사업 참여자로, 개인정보보호법 제15조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함	□ 동의함 □ 동의하지 않음
5. 개인정보 취급자의 연락처 : 서울특별시 관악구청의 대학생 테마별 톡톡 멘토링 업무담당자 (☎879-5682) 6. 개인정보 동의 확인여부 : 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 수 있으며 동의하지 않을 경우에는 대학생 테마별 톡톡 멘토링 참가자에서 제외됩니다.
개인정보 동의 확인여부를 확인하였습니다.	□ 확인함 □ 확인하지 않음
7. 관악구 테마별 톡톡 멘토링에 사용되는 개인의 정보화일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.
위의 사항을 확인 합니다. 2020년 월 일 동아리명 : 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 성명 : (인 또는 서명) 관악구청장 귀하

※ 개인정보 수집 및 이용 동의서는 멘토링 참여자 임원진 전체를 작성하여 제출