실험실습 연구장비 활용신청서

신청구분

□실험실습 연구장비 교육(단체, 개인)

□실험실습 연구장비 견학

□기기원 견학(NICEM TOUR) (내국인, 외국인)

신청자

성 명

Tel

소 속

E-mail

참여인원

총  00명

책임자(소속)

교과목명

(방문목적)

(※교과목 연계 교육의 경우, 출석부 제출)

요청사항

(희망하는 특정장비가 있을 경우 장비명을 적어주시고,

방문희망일자도 기입해주세요.)

NICEM

(기관담당자 작성)

기기실 및 담당자

활용장비명

방문일시

2019년 5월 15일 수요일 10:00 ~ 11:00

활용내용

[개인정보 수집·이용동의]

‧ 개인정보의 수집이용 목적: 실험실습교육 신청자 관리

‧ 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 전화, 소속(학년), 이메일

‧ 개인정보의 보유 및 이용기간: 신청일로부터 3년

‧ 거부권 및 거부시의 불이익: 위와 같은 본인의 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의를 거부하는 경우 실험실습교육 신청이 취소되는 불이익이 있습니다.

위 약관에    ● 동의     ○ 동의 안함

이상과 같이 실험실습 연구장비(교육, 견학)을 신청합니다.

신청일자	2019	년		월			일
책임자						(인)

농생명과학공동기기원 귀하

※ 신청 전 담당자와 반드시 일정 확인 바랍니다.

접수번호
담당자